Перейти к содержимому

Главная
Туры
Обучение
Детокс
Йога
Блог
RU
- RU
- EN
- UA

+66 (99) 432 41 02

Анкета - образ жизни и пищевые привычки

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

Ваше имя и фамилия *

Эл. почта *

Ваш контактный телефон в предпочитаемом способе связи *

Укажите удобный для вас способ обратной связи *

Telegram
WhatsApp
E-mail
Другой

Дата рождения: *

Текущий рост, см *

Текущий вес, кг *

Желаемый вес, кг *

Объем талии, см *

Обхват бедер, см *

Обхват шеи, см *

Окружность запястья рабочей руки, см *

Рабочее давление, мм рт.ст. *

Пожалуйста, уточните, какую именно задачу вы хотите решить с помощью нутрициолога? *

Перечислите основные симптомы, которые вас беспокоят в отношении вашего самочувствия, пищевых привычек и физической формы: *

Из всего вышеперечисленного, что именно является для вас наиболее приоритетным и важным? Выделите две самые главные для вас сейчас задачи: *

Что вы НЕ готовы сделать для достижения этих задач (своих целей)? *

Что вы уже пробовали в прошлом, чтобы изменить свои привычки / питание / образ жизни / тело? Пожалуйста, уточните: *

Если в прошлом вам уже удалось изменить свои привычки / питание / тело, поддерживаете ли вы эти изменения до сих пор? *

Какие хронические диагнозы у вас есть? Пожалуйста, перечислите их и опишите, как они проявляются в вашей жизни:

Как вы думаете, что помогло вам сохранить эти изменения и не откатиться назад в своем опыте? *

Какой у вас аппетит? (выберите все подходящие для вас варианты) *

хороший
переменчивый / непостоянный
нет аппетита
другое

опишите ваш вариант *

Сколько у вас основных приемов пищи в день? *

Сколько у вас перекусов в течении дня? *

Каких правил и ограничений в питании вы сейчас придерживаетесь?

Как долго вы придерживаетесь этих правил в питании?

более 6 месяцев
больше года
другое

опишите ваш вариант

Какие приправы вы используете в приготовлении/приеме пищи?

Какие ферментированные продукты присутствуют в вашем рационе (квашенная капуста, камбуча, квас, соленые огурцы и т.п.)? Как часто в течении недели вы их употребляете?

Какие жиры и масла вы используете для термического приготовления пищи?

Какие жиры и масла вы добавляете в салаты и/или готовую еду?

Вы сейчас принимаете какие-либо нутрицевтики / лекарства / БАДы? Если да, пожалуйста, уточните название нутрицевтика/лекарства/БАДа, суточную дозировку, а также продолжительность приема

Как часто в вашем меню присутствует фаст-фуд (бургеры, бутерброды, картошка фри, чипсы, поп-корн, вяленая/сухая рыба и т.п.)?

Есть ли у вас известные вам / диагностированные пищевые аллергии и/или непереносимости?

Вы курите? Если да, то что именно и как часто,

Пожалуйста, уточните, какие именно неприятные симптомы после приема пищи у вас бывают? После какой пищи они проявляются?

Пожалуйста, опишите жалобы на работу пищеварительной системы, которые беспокоят вас последние 6 месяцев:

Какие ваши любимые блюда/продукты?

Какие продукты / блюда вы не любите и стараетесь не есть?

Перечислите продукты и блюда, которые преобладают в вашем рационе последние 6 месяцев:

Сколько раз в день у вас стул (опорожнение кишечника)?

Зачастую какой формы ваш стул (опорожнение кишечника)?

У вас бывают запоры/диарея? Если да, пожалуйста, уточните, как часто? Как вы думаете, что может быть причиной?

В каких условиях обычно вы употребляете пищу: во время просмотра телевизора, слушаете новости, просматриваете соц.сети, общаетесь в компании за столом и т.п.?

В среднем, сколько времени у вас занимает прием пищи?

Как часто вы едите дома (домашнюю еду)?

Вы любите готовить?

Уточните, что именно вам нравится/не нравится в приготовлении пищи?

Вы склонны к распираторным/простудным заболеваниям? Если да, тогда как часто болеете?

Как часто ваша простуда переходит к тяжелым инфекциям / вызывает осложнения?

Когда в последний раз вы принимали антибиотики?

На сколько у вас стабильный вес?

Есть ли у вас взаимосвязь между аппетитом и эмоциональным состоянием? Если да, опишите, когда вы ее замечаете?

Умеете ли вы контролировать свой аппетит? Получается ли не переедать и вовремя остановиться?

Как часто вы чувствуете тяжесть в желудке/кишечнике после еды? (1- никогда, 10 - очень часто)

Как в общем вы бы оценили ваши текущие пищевые привычки? (1- ужасно, 10 - очень хорошо)

Как часто вы делаете утреннюю зарядку?

Каким видом спорта / физической активности вы занимаетесь?

Подумайте о всех видах деятельности, которыми вы занимаетесь в течении дня (к примеру, работа, учеба, уход за детьми/больными и т.д.) и оцените общий уровень стресса, который вы испытываете в течении дня (1- стресс отсутствует, 10 - очень много стресса)

Сколько времени в неделю вы занимаетесь спортом / физической активностью?

Сколько шагов в день вы делаете? Как много вы ходите?

Какую физическую активность подразумевает ваш текущий род деятельности? (выберите все подходящие для вас варианты)

На телефоне
За рулем
другое

опишите ваш вариарт

На сколько активно проходит ваш обычный день? Пожалуйста, приведите примеры ваших ежедневных обязанностей:

Как часто вы ощущаете чувство жажды?

Укажите, сколько литров чистой воды в день вы выпиваете:

Какую воду вы обычно пьете? (выберите все подходящие для вас варианты)

комнатной температуры
из холодильника
хорошо тёплую
другое

опишите ваш вариант

Что вы обычно делаете за 1-2 часа до сна (смотрите телевизор, листаете соц.сети, читаете книгу, общаетесь с близкими, принимаете ванну и т.п.)?

В среднем сколько часов в сутки вы спите?

Обычно в котором часу вы засыпаете?

Зачастую в котором часу вы просыпаетесь?

Как часто вы просыпаетесь ночью и по какой причине?

Вы чувствуете усталость / сонливость в течении дня? Если да, пожалуйста, опишите после чего возникает эта сонливость, в котором часу?

Оцените, на сколько бодрым и отдохнувшим человеком вы себя чувствуете утром (1 - уставшим, 10 - бодрым):

Как часто у вас бывает повышенная раздражительность , агрессия, гнев? (1 - никогда не бывает, 10 - бывает очень часто)

На сколько вам свойственны физическое истощение, упадок жизненных сил, опустошение, общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к хобби, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным/достигнутым результатом, необходимость заставлять себя проявлять активность и т.д.? (1 - не свойственно мне, 10 - да, это все про меня)

Пожалуйста, оцените, на сколько ваше текущее окружение придерживается здорового образа жизни (1 - не придерживаются, 10 - приверженцы здорового образа жизни):

Есть ли в вашем близком окружении люди, готовые поддержать вас на пути перемен в сторону здорового питания и образа жизни?

Как в общем вы бы оценили ваше питание и текущий образ жизни? (1 - ужасно, 10 - отлично)

Оцените, на сколько сильно ваше желание изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - не хочу менять, 10 - очень сильно хочу):

Оцените вашу готовность изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - не готов/а, 10 - полностью готов/а):

Как вы думаете, на сколько вы способны изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - нет силы воли, 10 - конечно могу!):

Пожалуйста, укажите дату заполнения данной Анкеты

Политика конфиденциальности *

Да, я ознакомился/-лась, принимаю и соглашаюсь с Политикой конфиденциальности и Договором оферты.

Большинство наших материалов вы не найдете на сайте

Они публикуются только в Telegram.

Получайте:
новые практики
полезные рекомендации
ведические знания
материалы без рекламы

Перейти в Telegram

Йога онлайн

Консультации

Наши курсы

Йога туры

Начать обучение

Yoga Hub Club – клуб ведических знаний и истинного благополучия!

О нас

О проекте

Блог

Политика конфиденциальности

Договор оферты

Дисклеймер

Поддержать проект

Программы

Курс по йоге для начинающих

Видео курс "Йога для детей"

Медитация «Внутренняя опора»

Детокс программы

Йога ретриты

Контакты

Тел: +66 (99) 432 41 02

Задать вопрос

+66 99 432 4102

manager@yoga-hub.club

Thailand, Ko Samui

© 2026 Методы здоровой и гармоничной жизни

Главная
Туры
Обучение
Детокс
Йога
Блог
RU
- RU
- EN
- UA

Найти: