Анкета - спосіб життя та харчові звички

Деталі про ваш спосіб життя і харчових звичок допоможуть підібрати ефективні для вас підходи до використання та закріпленню здорових звичок у вашому житті

Персональні і контактні дані

Ім'я *

Прізвище

Ваш Email *

Ваш контактний номер телефону *

Дата народження *

Вкажіть кращий спосіб зв'язку для обміну файлами, повідомлень *

TelegramViberWhatsAppE-mailІнший варіант

Будь-ласка, уточніть зручний для вас спосіб зв'язку *

Вхідні дані

Ваш зріст, см *

Поточна вага, кг *

Бажана вага, кг *

Об'єм талії, см *

Обхват стегон, см *

Обхват шиї, см *

Окружність зап'ястя рабочої руки, см *

Робочий тиск, мм рт.ст. *

Ваша мета та сподівання

З якою метою ви звертаєтесь до нутриціолога (оберіть всі підходящі для вас варіанти) *

Відчувати більше життєвої енергії і силОздоровити свій організм в ціломуВирішити конкретну проблему з самопочуттям і/або здоров'ямСхуднути / набрати вагуНавчитися правильно харчуватисяІнший варіант

Будь-ласка, уточніть, яку саме задачу ви хочете вирішити *

Перерахуйте основні симптоми, які вас турбують по відношенню вашого самопочуття, харчових звичок та фізичної форми: *

Як довго ці симптоми турбують вас? *

З усього перерахованого вище, що саме є для вас найбільш пріорітетним та важливим? Виділіть два найголовніші для вас завдання: *

Що ви готові зробити для досягнення цих завдань (своїх цілей)? *

Що ви пробували в минулому, щоб змінити свої звички / харчування / спосіб життя / тіло? Будь-ласка, уточніть: *Нічого не пробував/лаПробувала різні методи

Пробував/ла такі методи, які мені допомогли

Пробував/ла такі методи, які виявились для меня неефективними

Якщо в минулому вам вже вдалось змінити свої звички / харчування / тіло, чи підтримуєте ви ці зміни до цієї пори? *Так, підтримуюНі, не вдалось їх зберегти

Як ви думаєте, що допомогло вам зберегти ці зміни та не повернутися назад в своєму досвіді? *

Як ви вважаєте, чого не вистачило для того, щоб зберегти ці зміни і далі в своєму житті? *

Які хронічні діагнози у вас є? Будь-ласка, перерахуйте їх та опишіть, як вони проявляються у вашому житті: *

Які у вас очікування від першої консультації з нутриціологом? *

Харчування

Тут нема правильних та неправильних відповідей. Будь-ласка, відповідайте на питання максимально чесно - це допоможе підібрати найбільш оптимальний та корисний раціон саме для вас

Який у вас апетит? (оберіть всі варіанти, які для вас підходять) *

Будь-ласка, уточніть *

Скільки у Вас основних прийомів їжі на день? *

Скільки у Вас перекусів? *

Яких правил та обмежень у харчуванні ви зараз дотримуєтеся? *Нічого не дотримуюсьПалео дієтаВегетаріанствоВеганствоСироїдінняКето дієтаДругой вариант

Будь-ласка, уточніть *

Як довго ви дотримуєтесь цих правил у харчуванні? *З народженняБільше 7 роківПротягом 1-7 роківМеньше 1 рокуІнший варіант

Будь-ласка, уточніть *

Який у вас попередній досвід дієт? Що пробували? *Не має досвіду дієтГолодуванняІнтервальне харчуванняРослинне харчуванняКетоІнший варіант

Будь-ласка, уточніть *

Який був ваш результат після такого досвіду? ( Опишіть, як довго ви дотримувались такої дієти, а також динаміку змін ваги, загального самопочуття, настрою, роботи ШКТ і т.п.) *

Які готові продукти Ви використовуєте: соуси, майонез, кетчуп, соєвий соус, заправки, м'ясні/рибні/овочеві консерви? *

Які приправи Ви використовуєте для приготування їжі? *

Чи є у вашому раціоні ферментовані продукти (квашена капуста, солені огірки, камбуча тощо)? Якщо так, то скільки разів на тиждень? *

Які жири та олії Ви використовуєте у своєму раціоні? Які із них для гасіння/смаження, а які просто добавляєте в готову їжу? *

Як часто у Вашому меню є фаст-фуд? (гамбургери, страви у фритюрі, чіпси, сухарики, в'ялена/солона риба, поп-корн) *

Чи є у вас відомі вам / діагностовані харчові алергії і/або непереносимості? *ЄНе має

Будь-ласка, уточніть, які саме і як давно вони проявились: *

Які нутрицевтики / ліки / БАДи ви зараз приймаєте? *Нічого не приймаюТак, приймаю

Уточніть назву нутрицевтика/ліків/БАД, денну дозу, а також тривалість прийому препарату/тов *

Які ваші улюблені страви/продукти? *

Які продукти / страви ви не любите і стараєтесь не їсти? *

Перерахуйте продукти та страви, які переважають у вашому раціоні останні 6 місяців: *

Чи бувають у Вас якісь негативні симптоми після їжі? (здуття, печія тощо). Якщо так, то після якої їжі Ви це помічаєте? *

Оцініть по 10-бальній шкалі, як часто у вас бувають нудота, блювота, відрижки, часта гикавка, печія (1 - не буває, 10 - дуже часто) *

Як Ви зазвичай приймаєте їжу: за переглядом телевізора/планшета/телефону; у компанії у процесі спілкування; швидко/повільно? *

Як часто протягом дня у вас стул (порожнення кишечника)? *1 раз в 2-3 дня1-2 раза в деньЧастіше 2х разів в деньІнший варіант

Будь-ласка, уточніть: *

Чи буває у Вас запор чи діарея? Якщо так, то як часто? Які чинники впливають на це? *

Будь-ласка, опишіть ваші скарги на работу травної системи, які турбують вас останні 6 місяців: *

Як часто ви харчуєтесь дома (домашні страви)? *

Ви любите готувати? *ТакНі

Уточніть, що саме вам подобається/не подобається в приготуванні страв? *

Чи Ви схильні до респіраторних захворювань? Як часто? *

Як часто ваша застуда переходить у тяжкі інфекції? *

Коли в останнє ви приймали антибіотики? *

На скільки у вас стабільна вага? *Стабільна з рокамиЩороку потроху збільшуєтьсяРізкий ріст ваги в останні рокиВага поступово падаєІнший варіант

Будь-ласка, уточніть більш детально, як змінюється ваша вага *

Який зв'язок між вашим апетитом та емоційним станом? Будь-ласка, опишіть більше детально цей взаємозв'язок коли ви її помічаєте? *

Чи вмієте ви контролювати свій апетит? Чи виходить не переїдати і вчасно зупинитися? *Так, без проблем зупиняюсьНе можу зупинитися вчасноІнший варіант

Будь-ласка, опишіть більш детально *

Як часто ви відчуваєте тяжкість в шлунку/кишечнику після їжі? (1- ніколи, 10 - дуже часто) *

Як в загальному ви б оцінили ваші поточні харчові звички? (1- жахливо, 10 - дуже добре) *

Спосіб життя

Як часто ви робите ранкову зарядку? *Щоденно4-5 разів в неделю1-3 раза в неделюНе роблюІнший варіант

Будь-ласка, уточніть *

Яким видом спорту / фізичною активністю ви займаєтесь? *Нічим не займаюсьЙогаПлаванняЇзда на велосипедіВідвідую тренажерний залІнший варіант

Будь-ласка, уточніть *

Скільки часу в неділю ви займаєтесь спортом / фізичною активністью? *Меньше 2х годинБіля 2-5 годинБільше 5 годин

Скільки кроків в день ви робите? Як багато ви ходите? *

Яку фізичну активність має на увазі ваш поточний рід діяльності? (оберіть всі варіанти, які для вас підходять) *

Будь-ласка, дайте більш детальний опис *

На скільки активно проходить ваш звичайний день? Будь-ласка, приведіть приклади ваших щоденних обов'язків:

Подумайте про всі види діяльності, якими ви займаєтесь протягом дня (наприклад, робота, навчання, догляд за дітьми/хворими і т.д.) та оцініть загальний рівень стресу, який ви відчуваєте протягом дня (1- стрес відсутній, 10 - дуже багато стресу) *

Вкажіть, скільки літрів чистої води в день ви випиваєте: *

Переважно в якій половині дня ви п'єте основну кількість води? *До обідуПісля обідуРівномірно протягом дняКоли якІнший варіант

Будь-ласка, уточніть *

Яку воду ви зазвичай п'єте? (оберіть всі варіанти, які для вас підходять) *

Будь-ласка, уточніть *

Як часто протягом дня ви відчуваєте спрагу? *РідкоЧастоНіколиІнший варіант

Будь-ласка, уточніть *

Зазвичай що ви робите за 1-2 години до сну? (дивитесь телевізор, читаєте книжку, слухаєте музику, читаєте соц.мережі тощо)? *

В середньому скільки годин на добу ви спите? *

Як часто ви прокидаєтесь вночі і по якій причині? (оберіть всі варіанти, які для вас підходять) *

Не прокидаюсь вночіПрокидаюсь 1-2 раза за нічПрокидаюсь вночі частіше 3-х разівВ туалетПоганий сонВнутрішня тривогаБоль в телеДругой вариант

Будь-ласка, уточніть *

Як правило, о якій годині ви засинаєте? *

Як правило, о якій годині ви прокидаєтесь? *

Оцініть, на скільки бадьорим і відпочинутим ви себя відчуваєте зранку (1 - втомлений, 10 - бодьорий): *

Як часто у вас буває підвищена дратівливість , агресія, подразнення? (1 - ніколи не буває, 10 - буває дуже часто) *

На скільки вам характерне фізичне виснаження, впадок життєвих сил, спустошення, загальне зниження працездатності, знижена активність, відсутність інтересу до хобі, занижена самооцінка, незадоволеність зробленим/досягнутим результатом, необхідність заставляти себе проявляти активність і т.д.? (1 - не характерно для мне, 10 - так, це все про мене) *

Будь-ласка, оцініть, на скільки ваше поточне оточення дотримується здорового способу життя (1 - не дотримуються, 10 - прихильники здорового способу життя): *

Чи є у вашому близькому оточенні люди, які готові підтримати вас на шляху змін в сторону здорового харчування та способу життя? *ТакНіІнший варіант

Будь-ласка, уточніть *

Як в загальному ви б оцінили ваше харчування і поточний спосіб життя? (1 - жахливо, 10 - отлично) *

Готовність та відповідальність

Оцініть, на скільки сильне ваше бажання змінити свій спосіб життя та харчові звички (1 - не хочу міняти, 10 - дуже сильно хочу): *

Оцініть вашу готовність змінити свій спосіб життя і харчові звички (1 - не готовий/а, 10 - повністю готовий/а): *

Як ви вважаєте, на скільки ви здатні змінити свій спосіб життя і харчові звички (1 - не має сили волі, 10 - звичайно можу!): *

Дісклеймер

Дисклеймер *Я розумію, що звернення з питань коригування харчування та способу життя доповнює, але не замінює мого лікування і/або спостереження у лікаря.

Згода та підтвердження надання достовірної інформації *Я подтверджую, що надана вище інформація вірна. Я розумію та погоджуюсь з тим, що некоректна і/або неповна інформація, яку я надаю в даній анкеті, може небажаним чином вплинути на подальші рекомендації нутриціолога. Якщо у мене відбудуться які небудь зміни зі здоров'ям, я відразу повідомлю про це нутриціологу. Натискання кнопки «Підтвердити і відправити» є електронним підписом.

Будь-ласка, вкажіть дату заповнення даної Анкети *

Політика конфіденційності *Так, я ознайомився/-лась, приймаю та погоджуюсь з Політикою конфіденційності і умовами користування.

Анкета – спосіб життя та харчові звички

Деталі про ваш спосіб життя і харчових звичок допоможуть підібрати ефективні для вас підходи до використання та закріпленню здорових звичок у вашому житті

Персональні і контактні дані

Вкажіть кращий спосіб зв'язку для обміну файлами, повідомлень *

Вхідні дані

Ваша мета та сподівання

Харчування

Спосіб життя

Готовність та відповідальність

Дісклеймер