Йога Хаб Клуб
+38 (050) 480-35-36
yoga-hub@outlook.com
Киев, Украина
часто где-то в Азии
На связи 24/7
Viber, WtsApp, WeChat
Главная
О клубе
Оля Амитара
Роман Тэос
Консультация по питанию
Как поддержать проект
Йога туры
Йога ретрит на Бали
Йога тур на Шри Ланка
Духовный тур по Непалу
Випассана — ретрит молчания и тишины
Занятия онлайн
Хатха-йога онлайн
Йога для детей онлайн
Медитация и мантры
Ци Гун 氣功
Цигун для начинающих онлайн
Ведический астролог
Наши видео-курсы
Видео курс «Старт в йоге»
Випассана онлайн
Видео курс «Тихий рестарт» — 1 день
Видео курс «Восстановить ресурс» — 3 дня
Видео курс «Випассана онлайн — 7 дней»
Как подготовиться к онлайн випассане
Курс для детей «Играем в йогу»
Детокс программы
Детокс программа голодания 3 дня
Детокс программа голодания 7 дней
Блог
Индийская культура
Китайская культура
Йога в мегаполисе
Здоровое питание
Занятия в местах силы
Контакты
Открыть меню
Анкета — образ жизни и пищевые привычки
Детали о вашем образе жизни и пищевых привычках помогут подобрать наиболее эффективные для вас подходы к внедрению и закреплению здоровых привычек в вашей жизни
Персональные и контактные данные
Имя
*
Фамилия
Ваш Email
*
Ваш контактный номер телефона
*
Дата рождения
*
Укажите предпочтительный способ связи для обмена файлами, сообщений
*
Telegram
Viber
WhatsApp
E-mail
Другой способ
Пожалуйста, уточните удобный для вас способ связи
*
Вводные данные
Текущий рост, см
*
Текущий вес, кг
*
Желаемый вес, кг
*
Объем талии, см
*
Обхват бедер, см
*
Обхват шеи, см
*
Окружность запястья рабочей руки, см
*
Рабочее давление, мм рт.ст.
*
Ваши цели и ожидания
С какой целью вы обращаетесь к нутрициологу (выберите все подходящие для вас варианты)
*
Чувствовать больше жизненной энергии и сил
Оздоровить свой организм в целом
Решить конкретную проблему с самочувствием и/или здоровьем
Похудеть / набрать вес
Научиться правильно питаться
Другой вариант
Пожалуйста, уточните, какую именно задачу вы хотите решить
*
Перечислите основные симптомы, которые вас беспокоят в отношении вашего самочувствия, пищевых привычек и физической формы:
*
Из всего вышеперечисленного, что именно является для вас наиболее приоритетным и важным? Выделите две самые главные для вас сейчас задачи:
*
Что вы готовы сделать для достижения этих задач (своих целей)?
*
Что вы пробовали в прошлом, чтобы изменить свои привычки / питание / образ жизни / тело? Пожалуйста, уточните:
*
Ничего не пробовал/а
Пробовала разные методы
Пробовал/а такие методы, которые мне помогли
Пробовал/а такие методы, которые оказались для меня неэффективными
Если в прошлом вам уже удалось изменить свои привычки / питание / тело, поддерживаете ли вы эти изменения до сих пор?
*
Да, поддерживанию
Нет, не удалось их сохранить
Как вы думаете, что помогло вам сохранить эти изменения и не откатиться назад в своем опыте?
*
Как вы думаете, чего не хватило для того, чтобы сохранить эти изменения и дальше в своей жизни?
*
Какие хронические диагнозы у вас есть? Пожалуйста, перечислите их и опишите, как они проявляются в вашей жизни:
*
Какие у вас ожидания от первой консультации с нутрициологом?
*
Питание
Здесь нет правильных и неправильных ответов. Пожалуйста, отвечайте на вопросы максимально честно - это поможет подобрать наиболее оптимальный и полезный рацион именно для вас
Какой у вас аппетит? (выберите все подходящие для вас варианты)
*
Хороший
Избирательный
Сниженный
Постоянный голод
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Сколько у вас основных приемов пищи в день?
*
Сколько перекусов у вас в течении дня?
*
Каких правил и ограничений в питании вы сейчас придерживаетесь?
*
Ничего не придерживаюсь
Палео диета
Вегетарианство
Веганство
Сыроедение
Кето диета
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Как долго вы придерживаетесь этих правил в питании?
*
С рождения
Более 7 лет
В течении 1-7 лет
Менее 1 года
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Какой у вас предыдущий опыт диет? Что пробовали?
*
Нет опыта диет
Голодание
Интервальное питание
Растительное питание
Кето
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Какой был ваш результат после такого опыта? ( Опишите, как долго вы придерживались такой диеты, а также динамику изменений веса, общего самочувствия, настроения, работы ЖКТ и т.п.)
*
Какие приправы вы используете в приготовлении/приеме пищи?
*
Присутствуют ли в вашем рационе ферментированные продукты (квашенная капуста, камбуча, квас, соленые огурцы и т.п.)? Если да, тогда как часто в течении недели вы их употребляете?
*
Какие жиры и масла вы используете в своем рационе? Какие из них используете для приготовления пищи, а какие - добавляете в готовую еду?
*
Как часто в вашем меню присутствует фаст-фуд (бургеры, бутерброды, картошка фри, чипсы, поп-корн, вяленая/сухая рыба и т.п.)?
*
Есть ли у вас известные вам / диагностированные пищевые аллергии и/или непереносимости?
*
Есть
Нет
Пожалуйста, уточните, какие именно и как давно они проявились:
*
Какие нутрицевтики / лекарства / БАДы вы сейчас принимаете?
*
Ничего не принимаю
Да, принимаю
Какие негативные симптомы после приема пищи у вас бывают (изжега, вздутие, боли и т.п.)? После какой пищи у вас проявляются эти симптомы?
*
Уточните название нутрицевтика/лекарства/БАДа, суточную дозировку, а также продолжительность приема препарата/тов
*
Пожалуйста, опишите ваши жалобы на работу пищеварительной системы, которые беспокоят вас последние 6 месяцев:
*
Какие ваши любимые блюда/продукты?
*
Какие продукты / блюда вы не любите и стараетесь не есть?
*
Перечислите продукты и блюда, которые преобладают в вашем рационе последние 6 месяцев:
*
Какие негативные симптомы после приема пищи у вас бывают (изжега, вздутие, боли и т.п.)? После какой пищи у вас проявляются эти симптомы?
*
Оцените по 10-бальной шкале, как часто у вас бывает тошнота, рвота, отрыжки, частая икота, изжога (1 - не бывает, 10 - очень часто)
*
Сколько раз в день у вас стул (опорожнение кишечника)?
*
У вас бывают запоры/диарея? Если да, пожалуйста, уточните, как часто? Как вы думаете, по какой причине они происходят?
*
Пожалуйста, опишите ваши жалобы на работу пищеварительной системы , которые вас беспокоят последние 6 месяцев:
*
В каких условиях обычно вы употребляете пищу: во время просмотра телевизора, слушаете новости, просматриваете соц.сети, общаетесь в компании за столом и т.п.?
*
В среднем, сколько времени у вас занимает прием пищи?
*
Как часто вы едите дома (домашнюю еду)?
*
Вы любите готовить?
*
Да
Нет
Уточните, что именно вам нравится/не нравится в приготовлении пищи?
*
Вы склонны к распираторным/простудным заболеваниям? Если да, тогда как часто болеете?
*
Как часто ваша простуда переходит к тяжелым инфекциям / вызывает осложнения?
*
Когда в последний раз вы принимали антибиотики?
*
На сколько у вас стабильный вес?
*
Стабильный с годами
Ежегодно понемногу увеличивается
Резкий рост веса в последние годы
Вес постепенно падает
Другой вариант
Пожалуйста, уточните более детально, как меняется ваш вес
*
Какая связь между вашим аппетитом и эмоциональным состоянием? Пожалуйста, опишите более детально эту взаимосвязь и когда вы ее замечаете?
*
Умеете ли вы контролировать свой аппетит? Получается ли не переедать и вовремя остановиться?
*
Да, без проблем останавливаюсь
Не могу остановиться вовремя
Другой вариант
Пожалуйста, опишите более детально
*
Как часто вы чувствуете тяжесть в желудке/кишечнике после еды? (1- никогда, 10 - очень часто)
*
Как в общем вы бы оценили ваши текущие пищевые привычки? (1- ужасно, 10 - очень хорошо)
*
Образ жизни
Как часто вы делаете утреннюю зарядку?
*
Ежедневно
4-5 раз в неделю
1-3 раза в неделю
Не делаю
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Каким видом спорта / физической активности вы занимаетесь?
*
Ничем не занимаюсь
Йога
Плавание
Езда на велосипеде
Хожу в тренажерный зал
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Сколько времени в неделю вы занимаетесь спортом / физической активностью?
*
Меньше 2х часов
Около 2-5 часов
Больше 5 часов
Сколько шагов в день вы делаете? Как много вы ходите?
*
Какую физическую активность подразумевает ваш текущий род деятельности? (выберите все подходящие для вас варианты)
*
За компьютером
На телефоне
За рулем
На открытом воздухе
Другой вариант
Пожалуйста, дайте более детальное описание
*
На сколько активно проходит ваш обычный день? Пожалуйста, приведите примеры ваших ежедневных обязанностей:
*
Подумайте о всех видах деятельности, которыми вы занимаетесь в течении дня (к примеру, работа, учеба, уход за детьми/больными и т.д.) и оцените общий уровень стресса, который вы испытываете в течении дня (1- стресс отсутствует, 10 - очень много стресса)
*
Укажите, сколько литров чистой воды в день вы выпиваете:
*
Преимущественно в какой половине дня вы пьете основное количество воды?
*
До обеда
После обеда
Равномерно в течении дня
Когда как
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Какую воду вы обычно пьете? (выберите все подходящие для вас варианты)
*
Теплую
Холодную
Комнатной температуры
Из-под крана
Отфильтрованную
Ионизированную
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Как часто в течении дня вы ощущаете чувство жажды?
*
Редко
Часто
Никогда
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Что вы обычно делаете за 1-2 часа до сна (смотрите телевизор, листаете соц.сети, читаете книгу, общаетесь с близкими, принимаете ванну и т.п.)?
*
В среднем сколько часов в сутки вы спите?
*
Как часто вы просыпаетесь ночью и по какой причине? (выберите все подходящие для вас варианты)
*
Не просыпаюсь ночью
Просыпаюсь 1-2 раза за ночь
Просыпаюсь ночью чаще 3х раз
В туалет
Плохой сон
Внутренняя тревога
Боль в теле
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Как правило, в котором часу вы засыпаете?
*
Как правило, в котором часу вы просыпаетесь?
*
Оцените, на сколько бодрым и отдохнувшим человеком вы себя чувствуете утром (1 - уставшим, 10 - бодрым):
*
Как часто у вас бывает повышенная раздражительность , агрессия, раздражение? (1 - никогда не бывает, 10 - бывает очень часто)
*
На сколько вам свойственны физическое истощение, упадок жизненных сил, опустошение, общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к хобби, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным/достигнутым результатом, необходимость заставлять себя проявлять активность и т.д.? (1 - не свойственно мне, 10 - да, это все про меня)
*
Пожалуйста, оцените, на сколько ваше текущее окружение придерживается здорового образа жизни (1 - не придерживаются, 10 - приверженцы здорового образа жизни):
*
Есть ли в вашем близком окружении люди, готовые поддержать вас на пути перемен в сторону здорового питания и образа жизни?
*
Да
Нет
Другой вариант
Пожалуйста, уточните
*
Как в общем вы бы оценили ваше питание и текущий образ жизни? (1 - ужасно, 10 - отлично)
*
Готовность и ответственность
Оцените, на сколько сильно ваше желание изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - не хочу менять, 10 - очень сильно хочу):
*
Оцените вашу готовность изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - не готов/а, 10 - полностью готов/а):
*
Как вы думаете, на сколько вы способны изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - нет силы воли, 10 - конечно могу!):
*
Дисклеймер
Дисклеймер
*
Я понимаю, что обращение по вопросам корректировки питания и образа жизни дополняет, но не заменяет моего лечения и/или наблюдения у лечащего врача.
Согласие и подтверждение предоставления достоверной информации
*
Я подтверждаю, что приведенная выше информация верная. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что некорректная и/или неполная информация, которую я предоставляю в данной анкете, может нежелательным образом повлиять на дальнейшие рекомендации нутрициолога. Если у меня произойдут какие-либо изменения со здоровьем, я сразу сообщу об этом нутрициологу. Нажатие кнопки «Подтвердить и отправить» представляет собой электронную подпись.
Пожалуйста, укажите дату заполнения данной Анкеты
*
Политика конфиденциальности
*
Да, я ознакомился/-лась, принимаю и соглашаюсь с Политикой конфиденциальности и условиями пользования.
Подтвердить и отправить
Please do not fill in this field.
Главная
О клубе
Оля Амитара
Роман Тэос
Консультация по питанию
Как поддержать проект
Йога туры
Йога ретрит на Бали
Йога тур на Шри Ланка
Духовный тур по Непалу
Випассана — ретрит молчания и тишины
Занятия онлайн
Хатха-йога онлайн
Йога для детей онлайн
Медитация и мантры
Ци Гун 氣功
Цигун для начинающих онлайн
Ведический астролог
Наши видео-курсы
Видео курс «Старт в йоге»
Випассана онлайн
Видео курс «Тихий рестарт» — 1 день
Видео курс «Восстановить ресурс» — 3 дня
Видео курс «Випассана онлайн — 7 дней»
Как подготовиться к онлайн випассане
Курс для детей «Играем в йогу»
Детокс программы
Детокс программа голодания 3 дня
Детокс программа голодания 7 дней
Блог
Индийская культура
Китайская культура
Йога в мегаполисе
Здоровое питание
Занятия в местах силы
Контакты