Анкета - образ жизни и пищевые привычки

Детали о вашем образе жизни и пищевых привычках помогут подобрать наиболее эффективные для вас подходы к внедрению и закреплению здоровых привычек в вашей жизни

Персональные и контактные данные

Имя *

Фамилия

Ваш Email *

Ваш контактный номер телефона *

Дата рождения *

Укажите предпочтительный способ связи для обмена файлами, сообщений *

TelegramViberWhatsAppE-mailДругой способ

Пожалуйста, уточните удобный для вас способ связи *

Вводные данные

Текущий рост, см *

Текущий вес, кг *

Желаемый вес, кг *

Объем талии, см *

Обхват бедер, см *

Обхват шеи, см *

Окружность запястья рабочей руки, см *

Рабочее давление, мм рт.ст. *

Ваши цели и ожидания

С какой целью вы обращаетесь к нутрициологу (выберите все подходящие для вас варианты) *

Чувствовать больше жизненной энергии и силОздоровить свой организм в целомРешить конкретную проблему с самочувствием и/или здоровьемПохудеть / набрать весНаучиться правильно питатьсяДругой вариант

Пожалуйста, уточните, какую именно задачу вы хотите решить *

Перечислите основные симптомы, которые вас беспокоят в отношении вашего самочувствия, пищевых привычек и физической формы: *

Из всего вышеперечисленного, что именно является для вас наиболее приоритетным и важным? Выделите две самые главные для вас сейчас задачи: *

Что вы готовы сделать для достижения этих задач (своих целей)? *

Что вы пробовали в прошлом, чтобы изменить свои привычки / питание / образ жизни / тело? Пожалуйста, уточните: *Ничего не пробовал/аПробовала разные методы

Пробовал/а такие методы, которые мне помогли

Пробовал/а такие методы, которые оказались для меня неэффективными

Если в прошлом вам уже удалось изменить свои привычки / питание / тело, поддерживаете ли вы эти изменения до сих пор? *Да, поддерживаниюНет, не удалось их сохранить

Как вы думаете, что помогло вам сохранить эти изменения и не откатиться назад в своем опыте? *

Как вы думаете, чего не хватило для того, чтобы сохранить эти изменения и дальше в своей жизни? *

Какие хронические диагнозы у вас есть? Пожалуйста, перечислите их и опишите, как они проявляются в вашей жизни: *

Какие у вас ожидания от первой консультации с нутрициологом? *

Питание

Здесь нет правильных и неправильных ответов. Пожалуйста, отвечайте на вопросы максимально честно - это поможет подобрать наиболее оптимальный и полезный рацион именно для вас

Какой у вас аппетит? (выберите все подходящие для вас варианты) *

Пожалуйста, уточните *

Сколько у вас основных приемов пищи в день? *

Сколько перекусов у вас в течении дня? *

Каких правил и ограничений в питании вы сейчас придерживаетесь? *Ничего не придерживаюсьПалео диетаВегетарианствоВеганствоСыроедениеКето диетаДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Как долго вы придерживаетесь этих правил в питании? *С рожденияБолее 7 летВ течении 1-7 летМенее 1 годаДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Какой у вас предыдущий опыт диет? Что пробовали? *Нет опыта диетГолоданиеИнтервальное питаниеРастительное питаниеКетоДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Какой был ваш результат после такого опыта? ( Опишите, как долго вы придерживались такой диеты, а также динамику изменений веса, общего самочувствия, настроения, работы ЖКТ и т.п.) *

Какие приправы вы используете в приготовлении/приеме пищи? *

Присутствуют ли в вашем рационе ферментированные продукты (квашенная капуста, камбуча, квас, соленые огурцы и т.п.)? Если да, тогда как часто в течении недели вы их употребляете? *

Какие жиры и масла вы используете в своем рационе? Какие из них используете для приготовления пищи, а какие - добавляете в готовую еду? *

Как часто в вашем меню присутствует фаст-фуд (бургеры, бутерброды, картошка фри, чипсы, поп-корн, вяленая/сухая рыба и т.п.)? *

Есть ли у вас известные вам / диагностированные пищевые аллергии и/или непереносимости? *ЕстьНет

Пожалуйста, уточните, какие именно и как давно они проявились: *

Какие нутрицевтики / лекарства / БАДы вы сейчас принимаете? *Ничего не принимаюДа, принимаю

Какие негативные симптомы после приема пищи у вас бывают (изжега, вздутие, боли и т.п.)? После какой пищи у вас проявляются эти симптомы? *

Уточните название нутрицевтика/лекарства/БАДа, суточную дозировку, а также продолжительность приема препарата/тов *

Пожалуйста, опишите ваши жалобы на работу пищеварительной системы, которые беспокоят вас последние 6 месяцев: *

Какие ваши любимые блюда/продукты? *

Какие продукты / блюда вы не любите и стараетесь не есть? *

Перечислите продукты и блюда, которые преобладают в вашем рационе последние 6 месяцев: *

Оцените по 10-бальной шкале, как часто у вас бывает тошнота, рвота, отрыжки, частая икота, изжога (1 - не бывает, 10 - очень часто) *

Сколько раз в день у вас стул (опорожнение кишечника)? *

У вас бывают запоры/диарея? Если да, пожалуйста, уточните, как часто? Как вы думаете, по какой причине они происходят? *

Пожалуйста, опишите ваши жалобы на работу пищеварительной системы , которые вас беспокоят последние 6 месяцев: *

В каких условиях обычно вы употребляете пищу: во время просмотра телевизора, слушаете новости, просматриваете соц.сети, общаетесь в компании за столом и т.п.? *

В среднем, сколько времени у вас занимает прием пищи? *

Как часто вы едите дома (домашнюю еду)? *

Вы любите готовить? *ДаНет

Уточните, что именно вам нравится/не нравится в приготовлении пищи? *

Вы склонны к распираторным/простудным заболеваниям? Если да, тогда как часто болеете? *

Как часто ваша простуда переходит к тяжелым инфекциям / вызывает осложнения? *

Когда в последний раз вы принимали антибиотики? *

На сколько у вас стабильный вес? *Стабильный с годамиЕжегодно понемногу увеличиваетсяРезкий рост веса в последние годыВес постепенно падаетДругой вариант

Пожалуйста, уточните более детально, как меняется ваш вес *

Какая связь между вашим аппетитом и эмоциональным состоянием? Пожалуйста, опишите более детально эту взаимосвязь и когда вы ее замечаете? *

Умеете ли вы контролировать свой аппетит? Получается ли не переедать и вовремя остановиться? *Да, без проблем останавливаюсьНе могу остановиться вовремяДругой вариант

Пожалуйста, опишите более детально *

Как часто вы чувствуете тяжесть в желудке/кишечнике после еды? (1- никогда, 10 - очень часто) *

Как в общем вы бы оценили ваши текущие пищевые привычки? (1- ужасно, 10 - очень хорошо) *

Образ жизни

Как часто вы делаете утреннюю зарядку? *Ежедневно4-5 раз в неделю1-3 раза в неделюНе делаюДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Каким видом спорта / физической активности вы занимаетесь? *Ничем не занимаюсьЙогаПлаваниеЕзда на велосипедеХожу в тренажерный залДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Сколько времени в неделю вы занимаетесь спортом / физической активностью? *Меньше 2х часовОколо 2-5 часовБольше 5 часов

Сколько шагов в день вы делаете? Как много вы ходите? *

Какую физическую активность подразумевает ваш текущий род деятельности? (выберите все подходящие для вас варианты) *

Пожалуйста, дайте более детальное описание *

На сколько активно проходит ваш обычный день? Пожалуйста, приведите примеры ваших ежедневных обязанностей: *

Подумайте о всех видах деятельности, которыми вы занимаетесь в течении дня (к примеру, работа, учеба, уход за детьми/больными и т.д.) и оцените общий уровень стресса, который вы испытываете в течении дня (1- стресс отсутствует, 10 - очень много стресса) *

Укажите, сколько литров чистой воды в день вы выпиваете: *

Преимущественно в какой половине дня вы пьете основное количество воды? *До обедаПосле обедаРавномерно в течении дняКогда какДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Какую воду вы обычно пьете? (выберите все подходящие для вас варианты) *

Пожалуйста, уточните *

Как часто в течении дня вы ощущаете чувство жажды? *РедкоЧастоНикогдаДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Что вы обычно делаете за 1-2 часа до сна (смотрите телевизор, листаете соц.сети, читаете книгу, общаетесь с близкими, принимаете ванну и т.п.)? *

В среднем сколько часов в сутки вы спите? *

Как часто вы просыпаетесь ночью и по какой причине? (выберите все подходящие для вас варианты) *

Не просыпаюсь ночьюПросыпаюсь 1-2 раза за ночьПросыпаюсь ночью чаще 3х разВ туалетПлохой сонВнутренняя тревогаБоль в телеДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Как правило, в котором часу вы засыпаете? *

Как правило, в котором часу вы просыпаетесь? *

Оцените, на сколько бодрым и отдохнувшим человеком вы себя чувствуете утром (1 - уставшим, 10 - бодрым): *

Как часто у вас бывает повышенная раздражительность , агрессия, раздражение? (1 - никогда не бывает, 10 - бывает очень часто) *

На сколько вам свойственны физическое истощение, упадок жизненных сил, опустошение, общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к хобби, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным/достигнутым результатом, необходимость заставлять себя проявлять активность и т.д.? (1 - не свойственно мне, 10 - да, это все про меня) *

Пожалуйста, оцените, на сколько ваше текущее окружение придерживается здорового образа жизни (1 - не придерживаются, 10 - приверженцы здорового образа жизни): *

Есть ли в вашем близком окружении люди, готовые поддержать вас на пути перемен в сторону здорового питания и образа жизни? *ДаНетДругой вариант

Пожалуйста, уточните *

Как в общем вы бы оценили ваше питание и текущий образ жизни? (1 - ужасно, 10 - отлично) *

Готовность и ответственность

Оцените, на сколько сильно ваше желание изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - не хочу менять, 10 - очень сильно хочу): *

Оцените вашу готовность изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - не готов/а, 10 - полностью готов/а): *

Как вы думаете, на сколько вы способны изменить свой образ жизни и пищевые привычки (1 - нет силы воли, 10 - конечно могу!): *

Дисклеймер

Дисклеймер *Я понимаю, что обращение по вопросам корректировки питания и образа жизни дополняет, но не заменяет моего лечения и/или наблюдения у лечащего врача.

Согласие и подтверждение предоставления достоверной информации *Я подтверждаю, что приведенная выше информация верная. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что некорректная и/или неполная информация, которую я предоставляю в данной анкете, может нежелательным образом повлиять на дальнейшие рекомендации нутрициолога. Если у меня произойдут какие-либо изменения со здоровьем, я сразу сообщу об этом нутрициологу. Нажатие кнопки «Подтвердить и отправить» представляет собой электронную подпись.

Пожалуйста, укажите дату заполнения данной Анкеты *

Политика конфиденциальности *Да, я ознакомился/-лась, принимаю и соглашаюсь с Политикой конфиденциальности и условиями пользования.

Анкета — образ жизни и пищевые привычки

Детали о вашем образе жизни и пищевых привычках помогут подобрать наиболее эффективные для вас подходы к внедрению и закреплению здоровых привычек в вашей жизни

Персональные и контактные данные

Укажите предпочтительный способ связи для обмена файлами, сообщений *

Вводные данные

Ваши цели и ожидания

Питание

Образ жизни

Готовность и ответственность

Дисклеймер